上海交通大学共产党员出境保 留（停止）党籍审批表（点击下载）
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姓 名 |
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性 别 |
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出 生 年月 |
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工号/学号 |
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入党年月 |
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党员类别 （正式/预备） |
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所在单位或班级 |
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专业技术职称 |
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职 务 |
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出境事由 |
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申请保留 党籍年限 |
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去何国（地区） |
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何年何月出境——何年何月返回 |
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手机号码 |
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党支部意见：
年 月 日（盖章）
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党总支意见：
年 月 日（盖章） |
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分党委意见：
年 月 日（盖章）
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党委意见：
年 月 日（盖章） |
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备注 |
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说明：1、如因各种原因，党员未能出境的；或出境后，经批准延长保留党籍期限的，基层党组织应将此情况填写在“备注”栏内。
2此表一式四份，本人档案、分党委（党总支）、校党委、报上级党委备案各一份。
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